Juan Manuel Aboy1, Gerson Ariel Revollo1, Santiago Marquez2, Mariela Palavecino3, Luis Dante Barja4
1. Staff de la Unidad de Arritmias, Electrofisiología y Dispositivos Implantables del Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina. Miembro adherente SAC y SADEC.
2. Médico residente de Cardiología del Instituto de Cardiología del Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina.
3. Técnica en prácticas cardiológicas de la Unidad de Arritmias, Electrofisiología y Dispositivos Implantables del Hospital Universitario
Austral, Buenos Aires, Argentina.
4. Jefe de la Unidad de Arritmias, Electrofisiología y Dispositivos Implantables del Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina. Miembro titular SAC y SADEC.
Resumen. La terapia de resincronización cardíaca biventricular convencional ( a través del seno coronario ) es la indicación clase I en pacientes con miocardiopatía con deterioro severo de la fracción de eyección con BCRI con la intención de corregir el retraso en la activación que se produce en la región posterobasal y lateral del ventrículo izquierdo. Es bien sabido que la estimulación biventricular no siempre es posible por motivos anatómicos con la imposibilidad de progresar dentro del seno coronario. Es por esto que existen otros sitios alternativos de estimulación para la resincronización cardíaca como lo es el Summit del VI (cercano al trígono fibroso anterior), lo que permite preservar una activación cardíaca desde la base al ápex y cierto grado de angostamiento del QRS. En los casos expuestos en este trabajo se constató una significativa mejoría clínica y ecocardiográfica pudiéndose clasificar finalmente a estos pacientes como superrespondedores.
Palabras clave. Resincronización cardíaca, Summit, Sitios alternativos TRC, Vena interventricular anterior.
Abreviaturas. ECG : Electrocardiograma, TRC: Terapia de Resincronización cardíaca, SC: Seno coronario, VIA: Vena interventricular anterior. VI : Ventrículo izquierdo.
Abstract. Conventional biventricular cardiac resynchronization therapy (through the coronary sinus) is the class I indication in patients with cardiomyopathy with severe heart failure and LBBB, with the intention of correcting the activation delay in the posterobasal and lateral wall to the left ventricle. It is well known, that for various reasons, especially anatomical, it is impossible to progress in the coronary sinus and we must look for another alternative, such as the LV Summit (near the anterior fibrous trigone), conserving cardiac activation from the base to the apex and a certain degree of narrowing of the QRS. In the cases presented in this study, a significant clinical and echocardiographic improvement was confirmed, and these patients could finally be classified as super-responders.
Los pacientes con bloqueo de rama izquierda generan una alteración en el patrón de contracción habitual del miocardio, provocando un retraso en la activación de la región postero-basal y lateral del ventrículo izquierdo1,2,3. En general la terapia de resincronización cardíaca (TRC) tiene como objetivo principal implantar el catéter de ventrículo izquierdo a través del seno coronario en esa zona pero es bien conocido que no siempre es posible, por diversos motivos, variantes anatómicas en la distribución de la circulación venosa, la experiencia del operador, la presencia de escaras necróticas, la estimulación diafragmática y cuestiones técnicas referente a la relación catéter/vaina utilizada. La TRC tradicional genera dos frentes de onda, uno desde el ápex del ventrículo derecho y otro desde la pared lateral y posterolateral del ventrículo izquierdo, provocando una fusión entre ambos con un eje superior en la mayoría de los casos4. Existen otros sitios alternativos con distintos grado de dificultad, como l estimulación selectiva del fascículo de His, o aún la no selectiva5,6,7. También se propone la estimulación de la rama izquierda, estimulación del VI, entre otros. Se muestran dos pacientes quienes fueron seleccionados para recibir TRC a nivel del Summit. Ambos con indicación de CDI-TRC según guías de práctica clínica (miocardiopatía con deterioro severo de la FEy <35% y BCRI)8,9. Un paciente con miocardiopatía isquémico necrótica y otro con miocardiopatía dilatada idiopática. La elección se basó ante la imposibilidad de progresar el catéter a través del sistema venoso por presentar anatomía no adecuada (venografía sin presencia de venas posterolaterales ni laterales) con lo cual se implantó en la región del summit del ventrículo izquierdo, en la vena interventricular anterior lográndose una resincronización electromecánica adecuada evidenciada por una mejoría del índice de sincronía medida con la comparación cruzada de la varianza de las derivaciones DII y V6 (sistema Synchromax) y también en la mecánica ventricular ,evidenciada por mejoría de la FEy , volúmenes del VI y sincronía evaluada por eco tisular. Los dos pacientes fueron super respondedores (mejoría en la fracción de eyección >10-15%)10,11
Correspondencia: Juan M. Aboy
Email: juanmanuelaboy@gmail.com
Introducción
La resincronización cardiaca en pacientes con bloqueo de rama izquierda (BRI) de alto grado y deterioro de la fracción de eyección , es realizada en la mayoría de los estudios utilizando la terapia convencional , mediante la colocación de dos catéteres, uno en apex del VD y un segundo en pared postero inferior y lateral del ventrículo izquierdo a través de las venas del seno coronario. (TRC convencional). Existen sin embargo pacientes no respondedores a esta terapéutica a corto y largo plazo, cercanos al 30% en algunos reportes. Si bien dependerá lógicamente de la experiencia de los centros en algunas oportunidades esta TRC falla por dificultades técnicas. Inadecuada estimulación, umbrales elevados, anatomía desfavorable, estimulación diafragmáticas, entre otros. Por eso que se han planteado diversos sitios anatómicos alternativos de estimulación (tracto de salida del ventrículo derecho, región septal, hisiana5,6,7,12
Para hisiana13,14 y hasta la colocación de un catéter de estimulación convencional de fijación activa en algún lugar del ventrículo izquierdo, pasando a través de una punción transeptal método de Jurdham15.
Es por esto que reportamos un sitio alternativo de estimulación: la región del Summit del ventrículo izquierdo (VI) cercano al trígono fibroso anterior. La misma se trata de
una región triangular epicárdica del tracto de salida del VI con el vértice en la bifurcación entre la arteria coronaria descendente anterior y la circunfleja, y una base formada por un arco que conecta la primera rama perforante septal de la arteria coronaria descendente anterior con la arteria circunfleja. La vena coronaria mayor o vena cardíaca magna (VCM) lo divide lateralmente a la altura de su unión con la vena interventricular anterior (VIA), segmentándolo de esta manera en una zona accesible y una no accesible (superior) estando ésta última realmente alejada del miocardio. Siendo éste sitio de la interventricular anterior y el summit propicio para su estimulación pudiendo configurar una alternativa a la venas posterolaterales cuando sea inefectivo el implante en esas zonas por los motivos antes descriptos.
Ambos pacientes fueron evaluados con técnica de la comparación cruzada de la varianza de las derivaciones Dii y V6 con sistema Syncromax16,17,18,19 que evalúa mediante la amplificación y promediación las señales del QRS, comparando zonas del septum IV (DII) y cara lateral del ventrículo izquierdo (V6). Considerando un índice de sincronía
eléctrica normal entre 0,0 y 0,4, disincronía moderada de 0.4 a 0.7 y disincronía severa a partir de 0.7. Tanto la curva y el índice se genera en tiempo real, resultando en una ventaja al compararlo con otros métodos de la evaluación.
Durante su seguimiento los dos pacientes fueron sometidos a ecocardiograma doppler evaluando fracción de eyección por método Simpson, alteraciones en la motilidad parietal, volúmenes y disincronía mecánica con el eco tisular.20,21
Caso clínico 1
Paciente de 65 años con miocardiopatía isquémico necrótica (plástica mitral y CRM previa) deterioro severo de la FEy (20%) con BCRI, disincronía eléctrica basal medido con Synchromax, con un índice de 1, y un QRS 169 ms. (Figura 1), con posterior implante de CDI-TRC con estimulación en región del summit del VI (Figura 2). Se puede observar en la Figura 3 las curvas de sincronía en los distintos tipos de estimulación (sólo estimulación del VD, biventricular VIVD, o sólo VI, observando que con sólo estimulación en VI se obtiene curva sincrónica positiva índice 0.18 y angostamiento del QRS a 114 ms con un cambio a un eje superior (positivo) en la estimulación de ventrículo izquierdo (Summit) comparado con la estimulación en ventrículo derecho (punta del VD, parcialmente disincrónica). ECG final en Figura 4. Ecodoppler cardíaco al mes con FEy mejorada al 38% pudiendo ser catalogado como super respondedor21.
Caso clínico 2
Paciente de 39 años con miocardiopatía dilatada idiopática. FEy 30% con BCRI y franca disincronía por eco tisular y por evaluación con Synchromax donde se constató un
índice 1,0 (VN< 0,4) y un QRS 156 ms. (Figura 5). En este paciente se procedió al implante de CDI CRT (Figura 6). Se decide el implante del catéter de estimulación en región del summit del VI por ausencia de adecuadas venas coronarias posterolaterales. En esta región se logra una estimulación definitiva con mejoría de la sincronía ventricular expresada por un índice Synchromax de 0.36 y angostamiento del QRS de 156 a 95 ms (Figura 7). Se observó, en la evolución al mes, una mejoría de la FEy demostrado con ecodoppler cardíaco con incremento del 30 al 44%.
Figura 1. ECG basal y curva de Synchromax: En el panel de la derecha puede verse la curva de activación ventricular resultado del
tratamiento con Synchromax, donde puede verse un marcado desacoplamiento de la pared lateral del VI (V6 en rojo) con respecto a DII
en azul con índice de 1,0 (VN<0,4) y QRS mayor a 150 ms.
Figura 2. Radiografía de tórax de frente y perfil. Obsérvese la inserción del cable de desfibrilación en punta de ventrículo derecho y el
catéter del ventrículo izquierdo en región del Summit (cercano al trígono fibroso anterior).
Conclusión
En ambos casos de TRC se utilizó la estimulación sobre la zona del summit y la VIA ante la imposibilidad de colocar un catéter en zonas tradicional por ausencia de venas
coronarias adecuadas. Durante el procedimiento el análisis de la sincronía eléctrica fue lograda mediante el método Synchromax. En ambos casos mediante el implante del catéter en el summit del VI se logró una disminución en la duración del intervalo QRS, con una marcada mejoría en la Fey medido por eco tisular, pudiendo catalogar la repuesta a la TRC como en “super respondedores”. Es importante asimismo mencionar una mejoría en la clase funcional quedando ambos pacientes en clase I de la NYHA.
Discusión
Es conocido lo importante de realizar todos los esfuerzos para mejorar la sincronía eléctrica de estos pacientes con disturbios de conducción e insuficiencia cardíaca. En efecto corrigiendo la activación eléctrica y haciéndola más fisiológica, podremos mejorar la mecánica ventricular. La TRC tradicional con la estimulación bi ventricular desde el ápex del VD y la pared lateral del VI a través del seno coronario esta siendo reevaluado en la actualidad con el advenimiento de nuevas técnicas de estimulación. La estimulación bi ventricular logra en efecto corregir un retraso en la activación de la pared lateral del VI generada por el BCRI, sin embargo, existen fracasos en ese método por diferentes razones. La inadecuada anatomía de las venas coronarias, así como la imposibilidad de localizar el catéter en la región más retardada en activación para finalmente corregirla, son una de las mayores limitaciones de esta técnica. Es importante asimismo recordar que desde el seno coronario la activación lograda es desde el epicardio al endocardio, lo cual no remeda la activación fisiológica del endocardio al epicardio. La tasa de no respondedores a la terapia bi ventricular, a pesar de las ventajas tecnológicas logradas con el tiempo, ha inclinado a los investigadores a buscar alternativas más eficaces. Todas estas nuevas aproximaciones a la estimulación
fisiológica coinciden en lograr la captura del sistema de conducción para permitir una activación cardíaca lo más parecida a la fisiológica. La estimulación del His, la de la rama izquierda así como la estimulación no selectiva del His-purkinje desde el SIV alto, coinciden en el mismo concepto, encarrilar el sistema de conducción. Esta particularidad hace estas técnicas no solamente utilizables en aquellos pacientes con defectos en la activación del VI sino en todo paciente que reciba una estimulación definitiva tenga o no trastornos de conducción o insuficiencia cardíaca. Es probable que en el futuro toda estimulación definitiva persiga no solamente asegurar un ritmo cardíaco adecuado, sino que esta estimulación sea fisiológica. La estimulación del Summit del VI es una excelente alternativa a la estimulación bi ventricular convencional. El ECG de 12 derivaciones así como y el análisis de sincronía con Synchromax, permiten constatar que la estimulación sel Summit es muy similar a la no selectiva del his-purkinje, y por la proximidad anatómica de ambas aproximaciones sea lo mismo. Si el tiempo permite constatar que los umbrales de estimulación son estables, adecuados y la estimulación crónica posible desde aquí, tal vez sea innecesario la estimulación del VD al menos desde el ápex, y esta técnica de estimular el summit sea tan utilizable como las otras.
Figura 3 : Se expresan las curvas de sincronía en los distintos tipos de estimulación(sólo VD, VI-VD, sólo VI). Donde se puede apreciar
claramente que la mejor estimulación e indice de sincronía se obtiene con la estimulación solo de la región del Summit, (último panel
de la derecha, solo VI) con ambas derivaciones de Synchromax, DII (SIV) y V6 pared lateral del VI activándose al mismo tiempo con el
mismo volumen y coincidencia de las deflexiones intrinsecoides, lo que demuestra una corrección del desacoplamiento basal.
Figura 4: ECG final con estimulación sólo VI. Mostrando un ECG de doce derivaciones característico de estimulación fisiológica con DI
isodifascica o negativa DII y DII positivas y transición en V4 de las precordiales.
Figura 5: ECG basal y Synchromax pre implante , imagen de BRI con desviación axial izquierda con disincronía severa al medirla con
sistema Synchromax mostrando un índice de 1,0 (VN< 0,4).
Figura 6: Radiografía de tórax de perfil. Obsérvese la inserción
del cable de desfibrilación en punta de ventrículo derecho y el
catéter del ventrículo izquierdo en región del Summit (cercano
al trígono fibroso anterior)
Figura 7: ECG de superficie post implante del dispositivo, con las curvas obtenidas por Synchromax Synchomax . El QRS mide 95
mseg y el índice es normal o,36 (VN< 0,4)
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