Comentario Editorial
Dr Julián Olmedo. Cardiólogo Electrofisiólogo. Instituto Médico Río Cuarto, Córdoba. Comité Deporte y Arritmias. Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardiaca(SADEC).
Revisión por SADEC. Drs Jose Gant Lopez y Alejandro F Cueto.
Esta reciente publicación en formato de guía es la primera publicada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en la materia considerando pacientes (pts) con enfermedad cardiovascular, existiendo hasta el momento solo recomendaciones y consensos de expertos.
Principios fundamentales:
- Promocionar la actividad física (AF) en la población general y en pacientes con cualquier tipo de enfermedad cardiovascular.
- Evaluación individualizada en pacientes con cardiopatías concretas.
- La toma de decisiones debe ser consensuada con el paciente otorgándole mayor autonomía.
La guía se divide en tres temas centrales:
- Identificación de las enfermedades cardiovasculares y su estratificación de riesgo en deportistas.
- Prescripción del ejercicio físico (EF) en personas sanas y con factores de riesgo cardiovasculares.
- Recomendaciones sobre la AF en distintas las cardiopatías.
Identificación de las enfermedades cardiovasculares y su estratificación de riesgo en deportistas.
La determinación de la incidencia de la muerte súbita (MS) asociada al deporte es difícil de obtener por la variabilidad de estudios hasta el momento al igual que las etiologías de la misma. La modalidad de screening que las guías plantean es dividir a la población de deportistas en jóvenes (menores de 35 años) y en mayores de 35 años. En el primer grupo se debe obtener una historia clínica completa, examen físico, electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) e individualizar la necesidad de ecocardiograma doppler color. En pacientes mayores de 35 años la evaluación debe ser igual que a los jóvenes agregándose una prueba de esfuerzo graduada (PEG) tanto para personas sintomáticas o con un score de riesgo cardiovascular elevado (buscando, por ejemplo, evaluar los incrementos exagerados de la presión arterial en hipertensos u observar la respuesta al esfuerzo en pacientes con arritmias).
No se recomienda de rutina la PEG en pts asintomáticos por su bajo valor predictivo positivo y, por ende, elevada tasa de falsos positivo. Si sería de utilidad realizarla si esos individuos asintomáticos van a comenzar una AF de moderada a alta densidad.
Prescripción del ejercicio físico en personas sanas y con factores de riesgo cardiovasculares.
Para eso describen las características del EF: frecuencia, intensidad, tipo y tiempo (concepto FITT), el modo de entrenamiento (aeróbico, anaeróbico y tipo de trabajo muscular), como así también los diferentes componentes de una AF (Fig.1).
Fig. 1 Componentes para la expresión de la aptitud física.
La segunda herramienta clave es la identificación de determinados deportes según la intensidad y disciplina deportiva en relación al componente predominante de la misma como: habilidad, potencia, mixto y resistencia (Tabla 1).
Con estas dos herramientas el médico deberá indicar: el tipo de deporte, frecuencia, duración e intensidad más apropiada para cada individuo.
Para prescribir adecuadamente la intensidad individual de una resistencia o tipo mixto de ejercicio o deporte, el individuo debe realizar una PEG máxima o, si estuviera al alcance, con medición simultánea de intercambio de gases, llamado test de ejercicio cardiopulmonar (CPET)
Las actuales directrices europeas proponen que los adultos sanos de todas las edades deben realizar un mínimo de 150 minutos (min) de entrenamiento de resistencia durante 5 días o 75 min de ejercicio vigoroso por semana durante 3 días, duplicando progresivamente la cantidad a 300 min de intensidad moderada o 150 min de AF aeróbica de intensidad vigorosa por semana.
Tabla 1. Disciplina deportiva en relación con el componente predominante (habilidad, potencia, mixto y resistencia) e intensidad del ejercicio. La intensidad del ejercicio debe individualizarse después de la prueba de ejercicio máximo, prueba de campo y / o de la prueba de fuerza muscular.
En individuos sedentarios o con algún factor de riesgo cardiovascular que planean realizar AF de moderada a alta intensidad debería realizarse un examen físico, un ECG y una PEG con el objetivo de identificar enfermedad coronaria o arritmias inducidas por el ejercicio. Fig 2.
Otra novedad de esta guía a la hora de prescribir la AF es que nuclea a los individuos con factores de riesgo como obesidad, HTA, dislipidemia y/o diabetes, en una sola recomendación, siempre con adecuada estratificación y bajo SCORE. Y aconsejan realizar ejercicio aeróbico 3 veces a la semana, e incluso de intensidad vigorosa al menos durante 30 minutos 5 a 7 días a la semana para disminuir el riesgo cardiovascular como una indicación terapéutica. Sólo está contraindicando el EF de alta intensidad cuando existe una HTA no controlada o riesgo de daño en órgano blanco.
Ejercicios físicos en las diferentes cardiopatías.
La idea de este comentario editorial no es describir las diferentes recomendaciones de cada patología pero si hacerles conocer que cada una está individualizada y dividida acertadamente en: enfermedad coronaria (síndrome coronario crónico, síndrome coronario agudo y anomalías coronarias), insuficiencia cardíaca (con o sin deterioro de la función ventricular izquierda), valvulopatías izquierdas, patologías de la aorta, miocardiopatías (hipertrófica, arritmogénica, no compactada y dilatada), miocarditis, pericarditis, arritmias (fibrilación auricular, taquicardia paroxística supraventricular, síndrome de Wolff Parkinson White, extrasistolia ventricular y taquicardia ventricular no sostenida, canalopatías como el síndrome de QT largo y síndrome de Brugada, e incluso pacientes con dispositivos implantables) y cardiopatías congénitas del adulto.
Fig 2. Algoritmo para la evaluación cardiovascular en individuos asintomáticos> 35 años con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y síndrome coronario crónico subclínico antes de la práctica deportiva. CVD risk: Riesgo de Enfermedad Cardiovascular; CTCA: Angiocoronariografía por Tomografía Computada.
Se destaca como ejemplo de estas cardiopatías, las dos más prevalentes como causas de MS asociada al deporte como lo es la enfermedad coronaria en mayores de 35 años y la miocardiopatía hipertrófica en menores de 35 años.
Enfermedad coronaria crónica:
En asintomáticos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada, sin isquemia ni arritmia inducibles en la PEG se consideran de bajo riesgo y pueden participar en actividades deportivas programadas de alta intensidad aplicándose solo algunas restricciones. En caso de inducirse isquemia es mandatorio la realización de una angiografía coronaria para determinar la revascularización si lo requiere. Si la misma no es completa o persiste una angina de pecho o isquemia demostrable, se podría realizar una AF de baja intensidad. Si la revascularización es completa y los pacientes persisten asintomáticos, con FEVI >50% y sin arritmias inducibles, podrían realizar EF incluso de alta intensidad con algunas restricciones si aplica.
Miocardiopatía hipertrófica:
Hasta el momento la AF competitiva está restringida en esta patología según diferentes consensos, sin embargo, esta guía se menciona que carecerían de evidencia científica para que así sea y se debería consensuar en cada paciente la AF posible, permitiéndolas en ausencia de los siguientes marcadores de riesgo:
- Sean sintomáticos o presenten historia de MS.
- Score de ESC >4% de riesgo de MS.*
- Gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo >30 mmHg.
- Respuesta anormal de la TA con el esfuerzo.
- Arritmias inducidas por el ejercicio.
Si existiera alguno de los marcadores arriba descriptos se podría considerar EF de baja a moderada intensidad.
*https://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html
Resumen
Las recomendaciones de la actual Guía ESC 2020 son novedosas y muy completas, ponen énfasis en promocionar la AF en la población general y en pacientes con cardiopatías como una indicación terapéutica, en individualizar casos concretos y consensuar con el paciente la toma de decisiones para el EF incluyendo también a los deportistas seniors. Otorgan más fundamento científico al médico al realizar un apto físico en ciertas enfermedades, como así también establecen recomendaciones muy concretas en cada patología cardiaca e incluso extracardíaca. Cabe destacar que la mayoría de las recomendaciones tienen un nivel de evidencia C (opiniones de expertos o consensos) por falta de estudios prospectivos y esto jerarquiza más el criterio médico adecuado. Es un documento sumamente útil y de fácil consulta.
Referencias
2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Antonio Pellicia y colaboradores. European Heart Journal (2020) 00, 1-80. doi:10.1093/eurheartj/ehaa605.
*European Heart Journal (2014) 35, 2733–2779. doi:10.1093/eurheartj/ehu284
*European Heart Journal (2013). doi:10.1093/eurheartj/eht439