Comentario editorial
Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation (EAST-AFNET 4)
La estrategia de tratamiento para aquellos pacientes con fibrilación auricular (FA) reciente y patología cardiovascular, ya sea control de ritmo o control de frecuencia continúa siendo hoy en día un tema que genera discusión y diferentes opiniones académicas, con la recomendación general de utilizar la estrategia de control de frecuencia en adultos mayores.
Se comenta aquí un trabajo publicado recientemente en el New England Journal of Medicine por Kirchhoff y colaboradores en los cuales la estrategia de control del ritmo temprano se asoció a un menor riesgo de eventos cardiovasculares (CV) que la estrategia de control de frecuencia o también denominado terapia usual o habitual en este estudio.
El ensayo EAST-AFNET 4 se interrumpió a los 5,1 años de seguimiento, al observarse mayor eficacia en la estrategia de control temprano del ritmo, con una tasa de eventos en punto final primario combinado de 3,9 por 100 personas-año en el primer de grupo de control de ritmo versus 5,0 por 100 personas-año en el grupo de atención habitual, con una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,005).
El número medio de noches en el hospital no difirió significativamente entre los grupos a 5,8 días por año frente a 5,1 días por año (P = 0,23), según los resultados del ensayo.
Para este estudio, se asignaron 1395 pacientes a la estrategia de terapia de control temprano del ritmo y 1394 pacientes a estrategias de atención habituales en 135 centros en 11 países europeos. La edad media de los pacientes era de 70 años y las mujeres constituían alrededor del 46%. Aproximadamente el 73% de los pacientes en ambos grupos tenían FA asintomática.
Los autores mencionaron que los efectos beneficiosos de la terapia de control temprano del ritmo estuvieron presentes en todos los componentes del punto final combinado, con menos eventos CV, accidentes cerebrovasculares, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y síndrome coronario agudo .
También se informó en este estudio los siguientes datos para el grupo de control del ritmo temprano versus el grupo de atención habitual:
Muerte por causas CV: 67 / 6,915 personas-año (tasa del 1%) versus 94 / 6,988 personas-año (tasa de 1.3%)
Accidentes cerebrovasculares: 40/6813 personas-año (0,6%) versus 62/6856 personas-año (0,9%)
Hospitalizaciones con empeoramiento de la IC: 139 / 6.620 personas-año (2,1%) frente a 169 / 6.558 personas-año (2,6%)
Hospitalizaciones con SCA: 53 / 6.762 personas-año (0,8%) versus 65 / 6.816 personas-año (1,0%)
Curvas de Incidencia acumulativa de eventos por punto final primario de muerte de causa CV
Notese la separación de las mismas a partir de los 2 años de seguimiento
En este estudio se observa que en una población mayoritariamente adulta y con patología cardiovascular, el mantenimiento del ritmo sinusal mejoraría los resultados en eventos cardiovasculares duros, mientras que en ensayos anteriores que compararon el control del ritmo con el control de la frecuencia los resultados fueron neutrales.
Los resultados de EAST muestran que la intervención temprana para mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA de menos de 1 año de comienzo y trastornos cardiovasculares, presentan tasas más bajas de eventos CV. En este aspecto y en la población estudiada, el estudio demuestra que el control temprano del ritmo es superior a la atención habitual y control de frecuencia.
Los autores informaron que se produjeron eventos adversos graves relacionados con la terapia de control del ritmo en el 4,9% de los pacientes asignados al control temprano del ritmo y en el 1,4% asignados a la estrategia habitual, si bien este estudio no fue diseñado para evaluación de seguridad y eficacia y la cantidad absoluta de casos no fue elevada .
La intervención temprana en el control de ritmo disminuiría la incidencia de complicaciones luego del primer año de aparición de la FA, por lo que existiría una ventana de tiempo para la prevención de complicaciones, previniendo además el desarrollo de remodelación anatómica , eléctrica y funcional.
A diferencia de estudios anteriores de control del ritmo vs control de frecuencia, se incorpora la ablación con catéter de la FA junto a las drogas antiarrítmicas en adultos mayores con factores de riesgo CV.
Como característica a destacar de la población estudiada es el alto porcentaje de pacientes con FA de reciente inicio, un 40% de los pacientes tuvieron su primer episodio de fibrilación auricular cuando fueron randomizados con una antigüedad cerca de los 36 días desde su inicio a la aleatorización.
También genera datos y evidencia para la intervención terapéutica en FA asintomática.
Las limitaciones del estudio incluyeron la comparación de dos estrategias de tratamiento que requirieron un diseño de ensayo abierto, aunque se observan una equilibrada randomizacion de los dos grupos.
Kirchhof P, et al «Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation» N Engl J Med 2020; NEJM 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2019422.