Rev Electro y Arritmias 2020; 12: 27-32
Mauricio Andrés Mysuta
Servicio de Electrofisiología Cardiaca. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICYCC) Hospital Universitario Fundación Favaloro.
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Resumen. Las arritmias ventriculares (AV) del músculo papilar (MP) en el corazón estructuralmente sano constituyen del 5% al 12% de todas las AV idiopáticas. Esta arritmia comúnmente se presenta como extrasístoles ventriculares (EV), taquicardia ventricular (TV) no sostenida o TV sostenida, con síncope y/o muerte súbita por fibrilación ventricular (FV). El tratamiento de ablación tiene una tasa de éxito de alrededor del 60%. El mapeo de las AV de los MP presentan los siguientes desafíos: 1) actividad no repetitiva por su mecanismo automático o por actividad desencadenada, 2) eficacia limitada de la cartografía, 3) cambios repetidos en la morfología de las arritmias durante mapeo de ritmo, 4) dificultades para obtener un buen contacto entre la punta del catéter y el MP, y 5) requerimiento de ablación en ambos lados del MP para terminar la arritmia. Los objetivos para el éxito de la ablación incluyen: sitios con activación ventricular precoces (<25 o 30ms) pre-QRS, un patrón QS en el canal unipolar local, la presencia de un potencial de Purkinje, y buena estabilidad del catéter. El ecocardiograma intracardíaco (EIC) es esencial para garantizar un contacto adecuado entre el catéter-tejido y brindar una orientación correcta de la punta del catéter durante el mapeo y ablación. El punto final en la ablación de EV/TV es la supresión y la no inducibilidad con isoproterenol o con estimulación ventricular. Los catéteres de ablación por radiofrecuencia (RF) de fuerza de contacto son más fáciles de maniobrar, permiten lesiones más profundas, y son necesarios para crear un mapa de activación electroanatómico. La crioablación puntual surgió como una alternativa para mejorar la adherencia del catéter. Sus desventajas son la menor maniobrabilidad del catéter, la menor profundidad de la lesión y la incapacidad para que proyecte con precisión la punta del catéter sobre el mapa electroanatómico. En nuestra experiencia realizamos 14 ablaciones por RF de AV de los MP derechos e izquierdos. Once pacientes (pts) provenían de los MP izquierdos y 3 pts de los MP derechos. Edad promedio fue de 47 años (+/-19) Seguimiento promedio de 233 meses. Se ablacionaron solo las AV de los MP del ventrículo izquierdo (VI) con un éxito del 63%. A pesar de los desafíos que presentan estas arritmias, con la tecnología adecuada se obtiene un aceptable porcentaje de éxito tratándose de una arritmia potencialmente letal.
Abstract. The Ventricular arrhythmias (VAs) of the papillary muscle (MPs) in the structurally normal heart constitute 5% to 12% of all idiopathic ventricular arrhythmias. This arrhythmia presents as premature ventricular contractions (PVCs), nonsustained ventricular tachycardia (VT), and sustained recurrent VT, syncope and sudden death from ventricular fibrillation (VF). The overall success rate of catheter ablation according to various studies is around 60%. The mapping of the VA of the PMs presents the following challenges: 1) non-repetitive activity due to its automatic mechanism or triggered activity, 2) the limited efficacy of the mapping, 3) repeated changes in the morphology of arrhythmias during rhythm mapping, 4) difficulties in obtaining good contact between the catheter tip and the PMs, and 5) a frequent need for ablation on both sides of the MP to terminate the arrhythmia. Goals for ablation success include: ventricular activation sites less than 25 or 30 ms pre-QRS, a QS pattern in the local unipolar canal, the presence of a Purkinje potential, and good catheter stability. Intracardiac echocardiography (ICE) is essential to ensure adequate contact between the catheter and tissue and to provide correct orientation of the catheter tip during mapping and ablation. The end point of ablation is VT/PVCs is suppression and non-inducibility with isoproterenol or ventricular pacing. The end point in VT / PVCs ablation is suppression and non-inducibility with isoproterenol or ventricular pacing. The contact force ablation radiofrequency catheters, sensor enabled are easier to maneuver, allow deeper injuries, and are necessary to create an electroanatomic activation map. Cryoablation emerged as an alternative to improve catheter adherence. Its disadvantages are: less maneuverability of the catheter, less depth of injury, and inability to accurately project the tip of the catheter onto the electroanatomic map. In our experience, we performed 14 radiofrequency ablations of VA of the right and left PMs. Eleven patients (pts) provided the left PMs and 3 of the right PMs- within the left PMs: 7 pts came from the posteromedial PMs, 3 pts from the anterolateral PMs and 1 pt from the anteroseptal PMs. Average age was 47 years (+/- 19) Average follow-up of 233 months. We did ablation of only VAs of PM in VI with a successful of 63%. Only the VAs of the LV MPs were ablated with a success of 63%. Despite the challenges presented by these arrhythmias, with adequate technology an acceptable success rate is obtained in spite of be a potentially lethal arrhythmia.