Volumen XI. Número 2

Estimados Lectores:

Este número reviste gran importancia para nosotros por tratarse del mes del 16 Congreso Mundial de Arritmias que nos reúne a todos los electrofisiólogos del mundo en un encuentro donde abundan los intercambios científicos que enriquecen nuestro presente en el diagnóstico y tratamiento de las arritmias.
Nuestra revista “Electrofisiología y Arritmias” una vez más, pone en sus manos el esfuerzo de muchos colegas por superar las limitaciones que la realidad y la medicina nos interpone en este inagotable camino hacia la excelencia medica.

Los aportes a la electrofisiología de nuestros colegas, que publicamos regularmente en este medio, no solamente permite develar los misterios de la especialidad; sino tiene la gran virtud de estimularnos a seguir en el interminable camino de la búsqueda de la verdad, el más invencible motor de la ciencia.
Estoy orgulloso de dirigir esta revista que me permite recoger las inquietudes más diversas para entregarlas a los lectores y me enseña cada día que lo único que puede vencer todas las barreras de la ciencia es la creatividad, la perseverancia y la siempre viva voluntad de superarnos.

Dear Readers:

This issue is very important for us because it is the month of the 16th World Arrhythmia Congress that brings us all the electrophysiologists of the world together in a meeting where scientific exchanges that enrich the diagnosis and treatment of arrhythmias abound.
Our publication «Electrophysiology and Arrhythmias» once again brings to you the efforts of many colleagues to overcome the limitations that reality and medicine put us in this inexhaustible path to medical excellence.
The contributions to the electrophysiology of our colleagues that we publish regularly not only allow us to unveil the mysteries of the specialty, but have the great virtue of encouraging us to continue on the endless path to the search for truth, the most invincible engine of The Science.
I am proud to lead this journal that allows me to gather the most diverse concerns to deliver to readers and teaches me every day that the only thing that can sort out all the barriers of science is creativity, perseverance and the will always alive to overcome ourselves.

Claudio de Zuloaga
Director

Sumario Analítico

Editorial

¿La terapia de resincronización tradicional es obsoleta? ¿La estimulación para-hisiana es el nuevo paradigma?

Dr. Daniel Ortega.

En este artículo el Dr Ortega hace una muy prolija y elegante explicación de las ventajas de la estimulación para-Hisiana, demostrando la gran superioridad con respecto a la estimulación apexiana. En efecto la estimulación Para-Hisiana o septal alta, asegura una activación ventricular muy fisiológica de base a ápex, de derecha a izquierda y de endocardio a epicardio. Este tipo de estimulación puede ser suficiente para generar una sincronía A-V en aquellos pacientes con disincronía intra e interventricular, sin necesidad de implantar catéteres en el seno coronario. Hace mención asimismo a la importancia del fenómeno X-Stim o electrodo virtual en la captura de la máxima cantidad de tejido nodo-Hisiano durante la estimulación para-Hisiana para asegurar una más fisiológica estimulación. Este artículo nos hace reflexionar sobre cuál es el verdadero futuro de la TRC tal cual se la conoce en la actualidad. Se explica asimismo la importancia de la estimulación para-Hisiana para el tratamiento del síndrome de Brugada y sus consecuencias arrítmicas, sugiriendo que este tipo de estimulación al cambiar la patente típica de este síndrome, puede ser suficiente para inhibir las tormentas eléctricas.


Tema de Actualidad

Aislamiento de venas pulmonares mediante aplicaciones de radiofrecuencia de alta potencia y baja duración: ¿Una moda peligrosa o un modo que viene para quedarse?

Dres. José Luis Merino, Sergio Castrejón-Castrejón, Marcel Martinez Cossiani.

El Dr Merino y col. explican una técnica para la ablación con radiofrecuencia de las venas pulmonares, persiguiendo el aislamiento de las mismas. Esta técnica denominada de alta potencia y breve duración (HPSD) genera lesiones que tienen una mayor extensión y una menor profundidad que las convencionales. El principio que rige la técnica es sencillo y consiste en entregar al tejido una gran energía en pocos segundos para conseguir una lesión definitiva y transmural mediante calentamiento resistivo fundamentalmente. Este método de ablación con radiofrecuencia, es sin lugar a dudas de un gran valor para la ablación de la FA minimizando sus complicaciones. El Dr. Merino hace una minuciosa y precisa descripción del método exhibiendo su experiencia con este método y la calidad de los aislamientos es superior a la técnica convencional, permitiendo acortar los tiempos del procedimiento y evitar aplicaciones prolongadas con las dificultades conocidas de mantener el catéter estable.


Artículo Original

Técnica de implante para-hisiano guiado por sincronía eléctrica

Dres. Emilio Logarzo, Daniel Ortega, Luis Barja, Analía Paolucci, Gerson Revollo, Juan Manuel Aboy, Nicolás Mangani

La estimulación del apex del ventrículo derecho genera un bloqueo completo de rama izquierda que puede provocar disincronía eléctrica, insuficiencia cardíaca y en algunos casos, la necesidad de actualización (upgrade) a dispositivos de terapia de resincronización cardíaca. La estimulación hisiana y para-hisiana generan una activación cardíaca a través del sistema de conducción normal, logrando una activación ventricular más fisiológica, lo que evitaría los efectos deletereos de la estimulacion del apex.

El Dr. Emilio Logarzo y col, evaluaron en este trabajo original la seguridad y utilidad del método de implante de cardiodesfibriladores y marcapasos en posición hisiana y para-hisiana guiados por evaluación no invasiva de la sincronía eléctrica (Synchromax) usando catéteres convencionales para marcapasos y desfibriladores tipo screw in.

Se analizaron 386 pacientes, a quienes se les implantó un marcapasos o un cardiodesfibrilador, guiados por Synchromax durante el implante, con la obtención de curvas e índices correspondientes. Las variables analizadas fueron número de intentos para una posición adecuada del caterer en la region hisiana o parahisiana, umbrales de estimulación y desplazamientos.

La principal causa de implante fue la enfermedad de nodo sinusal (41%). En todos los casos se utilizaron catéteres convencionales de marcapasos y desfibriladores de fijación activa. Se necesitaron un promedio de 1,9 intentos. Los umbrales promedios fueron 1,1 mV. Cinco pacientes evolucionaron con aumento del umbral, la mayoría de estos con estimulación selectiva. La tasa de desplazamientos fue del 1,8% (7 pacientes). La mejor curva de sincronia (tipo 2) con un índice menor de 0,4 se logró en el 95,8% de los implantes.

Los autores concluyen que la técnica de implante hisiana y para-hisiana de marcapasos y desfibriladores guiadas por el método de Synchromax usando catéteres convencionales es segura y útil para lograr una estimulación ventricular fisiológica. Se necesitaron pocos intentos y los umbrales fueron similares a los usados con la técnica de implante convencional en ápex de ventrículo derecho.


Tema de Actualidad

Disincronía AV en pacientes con marcapaso definitivo por enfermedad binodal (disfunción del nodo sinusal y bloqueo AV de 1° grado) ¿El PR largo sintomático paga el precio de evitar el QRS estimulado?

Dres. Andrés Di Leoni Ferrari, José Plutarco Gutiérrez Yanez MD

En este artículo el Dr Ferrari hace una excelente descripción, apoyada por bastante evidencia, de la importancia de la sincronía A-V y como es minimizada su importancia. En efecto demuestra en un estudio de la sincronía A-V, el impacto hemodinámico adverso que genera el intervalo A-V prolongado, cuyo deterioro es más importante en la medida en que dicho intervalo se prolonga. Se acepta en la bibliografía que un intervalo mayor a 300 mseg es perjudicial para la sincronía, lo que los autores consideran una banalización del problema, y ellos demuestran que por encima de 263 mseg de intervalo A-V se inicia un deterioro de la función ventricular izquierda que se incrementa paralelamente al incremento de dicho intervalo. Demuestran con claridad que, en lo que concierne a la sincronía A-V en los pacientes con enfermedad binodal, es francamente superior la estimulación para-Hisiana asociada a la auricular comparada con aquella que privilegia el QRS propio a expensas A-V largo.


Tema de Actualidad

Cardiodesfibrilador Implantable Subcutáneo: Revisión Bibliográfica y Experiencia en un Centro Español.

Dres Grande Morales, Carlos E.; Galizia Brito, Victoria; Expósito Pineda, Maria del Carmen; Bibiloni Cladera, Aina; Falco Martinez, Teresa; Peral Disdier Vicente.

El cardiodesfibrilador implantable (CDI) reduce la mortalidad en pacientes seleccionados tanto en prevención primaria como secundaria. El CDI subcutáneo (CDI-S) es una alternativa al CDI transvenoso (CDI-TV), ofreciendo una opción de tratamiento para una población determinada. Los estudios clínicos demostraron tanto su seguridad como su efectividad en la detección y el tratamiento de fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV). Esta terapia es especialmente atractiva para pacientes jóvenes. La principal ventaja es el hecho de no usar un acceso venoso para implante de un cable intravascular. Su potencial desventaja es el hecho de no tener capacidad de estimulación cardíaca ante la bradicardia (solo lo hace post terapia de desfibrilación) o estimulación antitaquicardia (ATP).

El Dr. Carlos Grande Morales y col, presentan una revisión bibliográfica de la evidencia disponible que respalda la indicación del CDI-S, las ventajas y desventajas de esta tecnología pudiendo así identificar su rol en la práctica clínica y la selección de candidatos que se verían beneficiados con la terapia. Además muestran los resultados a corto y mediano / largo plazo de la experiencia llevada a cabo en implantes de CDI-S en el Hospital Universitario Son Espases (España).


Presentación de Caso Clínico

Denervación simpática bilateral en paciente con taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica y tormenta eléctrica.

Dres. Ricardo Speranza, de Zuloaga Claudio, Gustavo Costa, Romina Dal Fabbro, Marcelo Robi, Daniel Deluso, Mauro Baliño, Andrés Bielecky, Camila Olivera, Patricia Kazelian, Osvaldo Pérez Mayo, Dr. Claudio Ruiz.

La taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica (TVPC) es una grave enfermedad, de base genética, que afecta a sujetos jóvenes, pudiendo ser la muerte súbita la primera manifestación de la enfermedad. La restricción del ejercicio junto con una terapia de betabloqueantes a dosis máximas toleradas, la denervación simpática cardíaca izquierda, y el implante de un cardiodesfibrilador (CDI) en pacientes con síntomas recurrentes, ha dado como resultado un pronóstico favorable.

El Dr. Ricardo Speranza y col., presentan el caso de una paciente de 17 años de edad, con diagnóstico de TVPC e implante de un CDI en la infancia, que ingresa por múltiples terapias del CDI (tormenta eléctrica) por taquicardia ventricular polimorfa refractaria a diversos esquemas de tratamiento antiarrítmicos. La denervación simpática bilateral por videotoracoscopía más el tratamiento antiarrítmico posibilitó el control de dichas arritmias.


Presentación de Caso Clínico

Taquicardia ventricular polimorfa inducida por marcapasos

Dr. Oswaldo Gutiérrez, Dr. Freddy Del Carpio, Dr. Jorge Salinas.

La complejidad de los parámetros programables en los dispositivos cardíacos implantables pone en evidencia diversas situaciones que pueden deberse a la ejecución de un algoritmo específico.

El Dr. Oswaldo Gutiérrez Sotelo muestra el caso de un paciente portador de un marcapasos definitivo DDDR, que presenta episodios de taquicardia ventricular polimórfica sintomática, desencadenada por un algoritmo específico del marcapasos. Se han publicado casos de efecto proarrítmico en dispositivos antibradicardia, desencadenados por contracciones prematuras, el límite inferior de frecuencia de estimulación programada o en relación a algoritmos específicos. Estas situaciones ameritan una programación cuidadosa del dispositivo, con el fin de evitar su potencial riesgo proarrítmico.


Presentación de Caso Clínico

Choques inapropiados y proarritmia en un cardiodesfibrilador implantable

Dr. Oswaldo Gutiérrez

El Dr. Oswaldo Gutiérrez, presenta a una paciente de 21 años, portadora de miocardiopatía hipertrófica no obstructiva asintomática, que tiene implantando un cardiodesfibrilador VVI por prevención primaria. Consulta por choques repetidos que se iniciaron mientras caminaba en la calle, sin síntomas prodrómicos. El interrogatorio del dispositivo muestra una taquicardia cuyo análisis permite inferir que se trata de una taquicardia supraventricular. Un choque inapropiado desencadena una fibrilación auricular, que es revertida con otro choque inapropiado, a un ritmo regular de similar morfología a la taquicardia inicial (ciclo 320 ms; 188 lpm), el cual va decreciendo progresivamente (166 lpm). Un análisis posterior sugiere que el dispositivo aplicó estas terapias inapropiadas a una taquicardia sinusal. Se reprogramó el dispositivo con una zona de T1 a 181 lpm y otra de FV a 222 lpm.

Este caso demuestra que estos dispositivos pueden tener efectos proarrítmicos, en algunos casos con riesgo potencial grave, por lo cual, se debe realizar una programación minuciosa y personalizada.